刚刚看到埃隆·马斯克在X上提出了一个相当直白的问题——为什么美国人实际上买不起医疗保健？结果马克·库班对此发表了很多看法，说实话，他的分析相当令人震惊。

库班没有保留。他基本上列出了七个系统之所以崩坏的原因，而且其中大多数都指向药品福利管理者(PBMs)以及公司与他们签订的合同。这并不是关于政府，或某种抽象的问题——而是关于企业被锁定的、真实存在的交易。

我从中最有感触的是：公司根本不拥有自己的索赔数据。他们甚至无法知道钱到底花到哪里去了，这意味着他们完全没有讨价还价的筹码。然后还有药物选择的问题——PBMs决定员工可以获得哪些药物，结果要命的是，他们通常会选择更贵的药物，而不是那些同样有效、但更便宜的替代方案。

库班把“specialty drugs”直指为一种定价骗局。这些药物其实并不“特殊”，但PBMs依然会给它们加价。再看这个——最病重的员工最终反而要付得最多，因为回扣的结构就是这样从中作梗。激励机制一路都倒着来。独立药房也同样遭受重创，因为PBMs对他们的报销价格低于成本，这会扼杀竞争，并把所有人的价格都推高。

可能最离谱的部分是？CEO们甚至都无法直接和药品制造商谈判，因为他们的PBM合同禁止这样做。而如果他们想公开指出这些交易有多糟糕，就会被NDAs（保密协议）在法律层面“噤声”。

那库班在做什么？他其实在打造一种替代方案。他的线上药房模式——Cost Plus Drugs——完全把PBMs排除在外，直接向消费者销售。没有隐藏费用，没有人为加价，完全透明。这很可能是医疗保健行业所需要的那种颠覆式变化。

当埃隆·马斯克问为什么美国人在医疗支出上得不到价值时，库班的回答基本上是在说：整个系统的设计就是为了让每个人都受益——但唯独不包括那些真正付钱、并真正使用它的人。至于这种线上药房模式能否扩张到足以迫使真正的改变，这又是另一个问题，但至少有人正在努力打破这循环。